Richiesta tessera di riconoscimento mod. AT
All’Ufficio Scolastico Regionale per l’Umbria
U. O. Risorse Umane e dei Servizi
Il sottoscritto/a 	
nato a ______________________________________ il 	
in servizio presso 	
con qualifica (oppure) pensionato con qualifica (dichiarare se pensionato) ___________________
_____________________________________________________________________________________
residente in _________________________________ via _______________________________
telefono ____________________ e-mail ___________________________________________
stato civile _______________________ statura ____________ capelli ____________________
occhi __________________ segni particolari _________________________________________
chiede
•	la convalida della tessera di riconoscimento Mod. AT n. _______________ rilasciata dall’U.S.R. per l’Umbria in data ___ / ___ / ______;
•	l’emissione di tessera di riconoscimento Mod. AT;
•	che la tessera rilasciata sia valida per l’espatrio	 Si	 No;
dichiara
•	di non trovarsi in alcuna delle condizioni ostative al rilascio del passaporto o documento equipollente, di cui all’art. 3 lettere b, d, e, g, della Legge 1185/67;
•	di essere a conoscenza delle disposizioni dettate dal D.P.R. n. 649 del 6/8/1974 “Disciplina dell’uso della carta di identità e degli altri documenti equipollenti al passaporto ai fini dell’espatrio”;
•	che i dati trascritti rispondono a verità e di essere a conoscenza delle sanzioni penali previste dalla normativa vigente per le dichiarazioni mendaci;
•	che la fotografia allegata è propria e realizzata il __ / __ / ____ ;
•	di avere figli a carico	 Si	 No;
•	che esiste provvedimento di separazione legale o consensuale	 Si	 No;
•	di aver letto e compreso l’informativa relativa al trattamento dei dati personali, ai sensi del D.Lgs. 196/2003 e dell’art. 13 del Regolamento UE 679/2016, e di prestarne il consenso;
Data ___ / ___ / ______		   		________________________________________					(firma del richiedente leggibile)
Spazio riservato all’Ufficio

Rilasciata/Convalidata tessera Mod. AT n. ____________________ il ____ / ____ /__________

Eventuali annotazioni: __________________________________________________________________

Per ricevuta _______________________________ data ___ / ___ / _____ firma _________________