Allegato A

PROGETTO PILOTA MINISTERO ISTRUZIONE, UNIVERSITA’ E RICERCA
COMITATO OLIMPICO NAZIONALE ITALIANO E PRESIDENZA DEL CONSIGLIO DEI MINISTRI
“ALFABETIZZAZIONE MOTORIA NELLA SCUOLA PRIMARIA”

MODULO DOMANDA PER SVOLGERE ATTIVITA’ DI

		ESPERTO		
							(contrassegnare la casella di interesse)
		FORMATORE	

NOME................................  COGNOME................................
CODICE FISCALE ....................................................................
LUOGO E DATA DI NASCITA...........................................................
INDIRIZZO (domicilio o residenza):
COMUNE .....................................PROVINCIA .....................................
VIA/PIAZZA .....................................................N. ..........CAP................
TELEFONO.........................CELL. ....................E-MAIL.......................

TITOLI DI STUDIO/ ABILITAZIONI/ SPECIALIZZAZIONI

 LAUREA TRIENNALE IN SCIENZE MOTORIE
    conseguita presso................................il....................con punti......
 LAUREA QUADRIENNALE IN SCIENZE MOTORIE
     conseguita presso...............................il....................con punti......
 LAUREA MAGISTRALE IN SCIENZE MOTORIE
     conseguita presso...........................il........................con punti......
 DIPLOMA ISEF
     conseguito presso...........................il........................con punti.......

ABILITAZIONE ALL’INSEGNAMENTO       SI            NO 

TITOLO DI SPECIALIZZAZIONE PER IL SOSTEGNO
							     SI            NO 

ALTRI TITOLI (specificare con data, sede di conseguimento e punteggio) :

..................................................................................................................................

..................................................................................................................................

PARTECIPAZIONE A CORSI SPECIFICI SULL’EDUCAZIONE MOTORIA NELLA SCUOLA PRIMARIA ORGANIZZATI  DA :

M.I.U.R.

LUOGO.................................................................data.......................

LUOGO.................................................................data.......................

LUOGO.................................................................data.......................

LUOGO.................................................................data.......................

C.O.N.I.

LUOGO.................................................................data.......................

LUOGO.................................................................data.......................

LUOGO.................................................................data.......................

LUOGO.................................................................data.......................

ALTRI

LUOGO.................................................................data.......................

LUOGO.................................................................data.......................

LUOGO.................................................................data.......................

LUOGO.................................................................data.......................

ESPERIENZE LAVORATIVE DI CONSULENTE ESPERTO
ENTE /ISTITUZIONE		    LUOGO				ANNO

1)...................................        .....................................            ............

2)...................................        ....................................             .............

3)...................................        ....................................              ............

4)..................................         ....................................              ............

ELABORAZIONE DI PROGETTI DI ATTIVITA’ MOTORIA PER LA SCUOLA PRIMARIA
ENTE / ISTITUZIONE                LUOGO                               ANNO

1).....................................        ................................             .............

2)....................................         ................................             ..............

3)....................................         ................................             ..............

4)....................................         ................................             ...............

ALTRE ESPERIENZE NELL’AMBITO DELL’ATTIVITA’ MOTORIA
ENTE / ISTITUZIONE                LUOGO                             ANNO

1).....................................        ................................             .............

2)....................................         ................................             ..............

3)....................................         ................................             ..............

4)....................................         ................................             ...............
Dove si intende prestare la propria opera per l’attività di consulente o di formatore ?
REGIONE.......................PROVINCIA..............COMUNE...................

	LUOGO e DATA				FIRMA
								
  ..................,    .................		............................

DICHIARAZIONE DI ACCETTAZIONE
DI PARTECIPAZIONE ALLA FORMAZIONE

Il sottoscritto ........................................................................dichiara che in caso di conferimento di incarico di prestazione d’opera per attività di .............................................parteciperà al modulo formativo che si svolgerà nei giorni e nella sede universitaria che gli saranno comunicati.
   Esperto o formatore (indicare funzione)
	   LUOGO  e  DATA						FIRMA
	..................,  ..................				.......	............................

AUTORIZZAZIONE  AL  TRATTAMENTO  DEI  DATI

	Il sottoscritto autorizza l’’Amministrazione al trattamento dei dati personali nelle forme e nei limiti previsti dalla normativa vigente.

           LUOGO e DATA						FIRMA
     ..................,     ................				................................