Al Direttore Generale
dell’Ufficio Scolastico Regionale per l’Umbria
Via Palermo
06100   Perugia

Il/La sottoscritto/a _______________________________________________________________ nato/a a ________________________________________(provincia di ____________________________)   il __________________ e residente a ____________________________________, tel. _____________, fax ___________________________, e-mail ___________________________, dirigente scolastico presso ________________________________________________________________(oppure) docente di ____________________________________________________________________, titolare presso _________________________________________________________________, in servizio presso _____________________________________________________ (solo se la sede è diversa da quella di titolarità), immesso/a in ruolo dal _______________________, con riferimento all’avviso per l’assegnazioni di dirigenti scolastici e di docenti per lo svolgimento dei compiti connessi con l’attuazione dell’autonomia scolastica (  Legge 23/12/1998,  n 448– art. 26, comma 8.) per l’anno scolastico 2010/2011 c/o l’USR dell’Umbria…

chiede

di essere ammesso/a a partecipare alla procedura di selezione di dirigenti scolastici e di docenti (compreso il personale educativo) aspiranti all’assegnazione, a decorrere dal 1° settembre 2010 e per la durata di un biennio (fino al 31 agosto 2012), presso l’USR dell’Umbria, per lo svolgimento dei compiti connessi con l’attuazione dell’autonomia scolastica, nell’area/nelle aree di utilizzazione n. _______________.
Dichiara sotto la propria responsabilità, ai sensi del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445:
1.	di non aver presentato analoga domanda presso altro ufficio centrale o regionale;
2.	di aver superato il periodo di prova in data ______________________;
3.	di essere disponibile a permanere in posizione di assegnazione per il triennio previsto.
4.	di essere disponibile a raggiungere la sede assegnata in caso di nomina e di rimanervi per il periodo connesso con l’espletamento dell’incarico nonché la disponibilità a seguire progetti per un periodo determinato anche in sede diversa nell’ambito della regione.

Allega curriculum vitae, nel quale specifica il possesso dei titoli, culturali, scientifici e professionali rilevanti ai fini della presente selezione. 
Data ______________________ 

                                                                          FIRMA______________________________________