ALLEGATO 1

Al Direttore Generale 
Ufficio Scolastico Regionale per
l’UMBRIA 

Oggetto: domanda incarico dirigenziale.

Il/La sottoscritto/a Dirigente scolastico _________________________________   fa richiesta di (*):

□	mutamento d’incarico alla scadenza del contratto

□	 mutamento d’incarico per ristrutturazione/riorganizzazione della rete scolastica

□	 assegnazione di incarico per rientro da collocamento fuori ruolo, comando o utilizzazione

□	mutamento d’incarico in pendenza di contratto individuale

□	mutamento d’incarico in casi eccezionali debitamente comprovati

□	mobilità interregionale per la Regione  Umbria

□	mobilità interregionale verso la Regione ________________

□	assenso per mobilità interregionale in uscita 

Dati anagrafici: 

Cognome _______________________________  	Nome _________________________________

Codice fiscale _________________________    Data di nascita ____ / ____ / _____________   
Comune di nascita________________________	Prov _______

Indirizzo di residenza / domicilio _______________________________________ Cap __________

Comune ______________________________________________________   Prov. ________

Tel fisso _________________ (**) - cellulare __________________________________ (**)

Sede attuale di servizio o di utilizzazione ______________________________________________

Sede di assegnazione nominale a seguito di utilizzazione (art. 13 CCNL 11/4/2006 non disapplicato) 

________________________________________________________________________________

(*) Indicare l’opzione scelta o, in caso di più richieste, indicare l'ordine di preferenza
(**) dato obbligatorio 

Anni complessivi di servizio nel ruolo di preside o direttore didattico e di dirigente scolastico: 
n. __ a decorrere dal ________

Anni di servizio nell'attuale istituzione scolastica: 
n. __ a decorrere dal ________

Anni di servizio nell'attuale sede di utilizzazione (art. 13 CCNL 11/4/2006 non disapplicato):
n. __ a decorrere dal ________

Mutamento di incarico ottenuto in pendenza di contratto a decorrere dal _____________________

Particolari esigenze o motivazioni addotte: 
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Istituzioni scolastiche richieste 
codice meccanografico                                          dizione in chiaro

		

		

Lo/La scrivente si impegna/ NON si impegna (cancellare la parte che non interessa: la mancanza di cancellatura verrà intesa quale "NON impegno ") a permanere per almeno due incarichi consecutivi della durata di tre anni ciascuno nella sede richiesta, con espressa rinuncia alla facoltà prevista dall'art. 9, comma 2 lettera b dell’ipotesi di CCNL Area V sottoscritto in data 19/05/2010.

ALLEGATI:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Il/La sottoscritto/a, nell'attestare sotto la propria responsabilità, ai sensi dell'art. 46 del D.P.R. 445/2000, la veridicità dei dati riportati nella presente domanda, autorizza, ai sensi del D.lgs n. 196/03, al trattamento dei medesimi dati ai soli fini delle procedure inerenti l'affidamento. l'avvicendamento e la revoca degli incarichi dirigenziali. 

data 	/ 	/ 

 Il Dirigente Scolastico

___________________________