MOD. 2
ALLA SEGRETERIA DIRETTORE GENERALE
UFFICIO SCOLATICO REGIONALE PER L’UMBRIA
Via Palermo 06129 PERUGIA
e-mail dirigenti.scolastici.umbria@istruzione.it

DOMANDA DI PERMESSI LEGGE 104/1992, ART. 33 comma 3 PER L’ANNO__________________
Il sottoscritto Dirigente Scolastico:
DATI DEL RICHIEDENTE
COGNOME	
NOME	
SCUOLA DI SERVIZIO	

chiede
Di poter usufruire dei permessi sotto indicati
•	per se stesso 
•	per poter assistere il proprio familiare
DATI DELLA PERSONA CON HANDICAP GRAVE ALLA QAULE VIENE PRESTATA L’ASSISTENZA
COGNOME	
NOME	
DATA DI NASCITA	
RAPPORTO DI PARENTELA CON IL RICHIEDENTE	
PORTATORE DI HANDICAP GRAVE ACCERTATO DALLA ASL DI			IN DATA	

Nei giorni____________________________________________________(massimo 3 al mese).
A tal fine dichiara:
	□ 	che il familiare portatore di handicap grave non è ricoverato a tempo pieno presso 					strutture pubbliche o private; 
	□ 	che l’assistenza che viene prestata riveste i  caratteri della sistematicità e 							dell’adeguatezza;
	□ 	che nessun altro familiare beneficia dei permessi per lo stesso soggetto portatore di 				handicap
		
Data															il richiedente