Scheda di iscrizione

Cognome e nome …………………………………………………………………….……...………

Data e luogo di nascita …………………………………………………………….………..……

Recapito telefonico (personale)  tel. …..……………..…......… cell. …….………..….….……

e-mail personale (obbligatoria ) ……………………………………………….………….……….

Grado di scuola (infanzia, primaria, secondaria I e II grado) ………………………….……..….….

Sede di servizio ……………………………………………………………………………….……..

Chiede di poter frequentare il corso presso le seguenti sedi
(Segnare con X la sede presso la quale il docente  intende frequentare)

	segmento 1 (incontro iniziale - 3 ore) e incontro finale (3 ore)
	  Perugia
	  Città di Castello
	  Terni
	  Deruta
	  Foligno
	  Magione

	segmento 1 (2° incontro - 3 ore) e segmento 2 (15 ore)
	  Rete 1 – Alto Tevere	  Rete 7 – Folignate
	  Rete 2 – Gubbio e Flaminia	  Rete 8 – Spoleto e Valnerina
	  Rete 3 – Trasimeno	  Rete 9 – Orvietano
	  Rete 4a e 4b – Città di Perugia	  Rete 10 – Amerino-Narnese
	  Rete 5 – Subasio	  Rete 11 – Terni
	  Rete 6 – Medio Tevere

Data, ................................................	Firma .............................................................

Le schede di iscrizione compilate dai docenti dovranno essere riprodotte in formato digitale, denominate con il nome di ciascun docente e inserite in un’unica cartella trasmessa via mail direttamente al prof. G. Cencetti (tel. uff.:075-5828.299) all’indirizzi: dsa@istruzione.umbria.it entro e non oltre il 20 ottobre 2011