ALLEGATO 2

Modello A

Ministero dell’Istruzione, dell’Università e della Ricerca

MODULO D’ISCRIZIONE AI GIOCHI SPORTIVI STUDENTESCHI a.s. 2011-2012
(da inviare all’ambito territoriale di competenza)

SCUOLE DEL PRIMO CICLO DI ISTRUZIONE  
(riservati alla scuola secondaria di primo grado)

Scuola	     	
Indirizzo	     	
COMUNE	     	n° tel.	     	
n° fax	     	e-mail	     	
POPOLAZIONE SCOLASTICA	     	
NUMERO COMPLESSIVO DI DOCENTI DI EDUCAZIONE FISICA DELLA SCUOLA	     	

Si dichiara che la scuola: 
1) ha istituito il Centro Sportivo Scolastico in data _________________
2) partecipa ai Giochi Sportivi Studenteschi nelle attività sotto indicate e contrassegnate;
3) ha deliberato ed inserito nel Piano dell’Offerta Formativa della scuola il Progetto di adesione ai Giochi Sportivi   
    Studenteschi. 
Estremi delle delibere di adesione:	Collegio Docenti: 	
	Consiglio d’Istituto: 	
	     M	F		M	F	
AEROMODELLISMO			NUOTO SALVAMENTO			
ARRAMPICATA SPORTIVA			ORIENTAMENTO 			
ATLETICA LEGGERA CAMPESTRE 			PALLACANESTRO 			
ATLETICA LEGGERA PISTA 			PALLAMANO			
BADMINTON			PALLAPUGNO			
BEACH VOLLEY			PALLATAMBURELLO			
BOCCE			PALLAVOLO			
BOWLING			PATTINAGGIO CORSA			
BRIDGE			PATTINAGGIO GHIACCIO			
CALCIO			PENTATHLON MODERNO			
CALCIO A 5 			PESCA SPORTIVA			
CANOA			PESI			
CANOTTAGGIO			PUGILATO EDUCATIVO			
CANOTTAGGIO SEDILE FISSO			RUGBY			
CICLISMO			SCACCHI			
CRICKET			SCHERMA			
DAMA			SCI ALPINO 			
DANZA SPORTIVA			SCI DI FONDO 			
GINNASTICA 			SCI NAUTICO			
GINNASTICA AEROBICA			SNOW BOARD			
GIOCHI E SPORT TRADIZIONALI			SOFTBALL misto  / BASEBALL			
GOLF			SPORT EQUESTRI			
HOCKEY GHIACCIO			SQUASH			
HOCKEY PISTA			TAEKWONDO			
HOCKEY PRATO			TENNIS			
JUDO			TENNISTAVOLO			
KARATE			TIRO A SEGNO			
KARTING			TIRO A VOLO			
LOTTA			TIRO CON L'ARCO			
          MOTONAUTICA			TRIATHLON			
          MOTONAUTICA RADIOCOMANDATA			TWIRLING			
NUOTO			VELA			
NUOTO PINNATO			WUSHU – KUNG FU			

Gli alunni con disabilità parteciperanno alle attività di qualsiasi disciplina sportiva, in accordo con i Comitati Territoriali CIP, MIUR, CONI e FSN.

Dichiara altresì che i seguenti insegnanti di Educazione Fisica (anche se in servizio su cattedra di sostegno)  sono stati nominati per preparare gli alunni della scuola:

DOCENTE	
COGNOME	NOME	DISCIPLINA	E-MAIL		RO	SA	
Referente del CSS

     	

	

     	     	     	     				

		                                                              RO= Ruolo Ordinario –– SA= Supplente Annuale

Indicare il personale (docenti, studenti, genitori, operatori scolastici o tecnici) disponibile a collaborare in compiti di organizzazione e giuria.

NOMINATIVO	QUALIFICA	DISCIPLINA SPORTIVA	

     	     	     	

     	     	     	

NUMERO COMPLESSIVO DEGLI STUDENTI ISCRITTI AI GSS	     	

IMPORTANTE

IL NUMERO DEGLI STUDENTI ISCRITTI VA INDICATO ANCHE AI FINI ASSICURATIVI. 
EVENTUALI VARIAZIONI DEL NUMERO DICHIARATO VANNO COMUNICATE ALL’UFFICIO SCOLASTICO TERRITORIALE COMPETENTE. PRESSO GLI UFFICI DELLA SCUOLA DEVE ESSERE DEPOSITATO L’ELENCO NOMINATIVO DI TUTTI I PARTECIPANTI (STUDENTI, DOCENTI E ACCOMPAGNATORI) AI G.S.S.

Data 	     	Firmato 
Il Dirigente Scolastico