Al Dirigente dell’Ambito Provinciale  di _____________

Il sottoscritto 	 nato a 	 	

il _______________ domiciliato in _______________________________ Via 	

telefono ________ /______________   ________ /______________   ________ /______________

dichiara sotto la propria personale responsabilità, ai sensi del DPR 445/2000, art.46, di essere in possesso dei seguenti titoli:
•	laurea in	voto	(1)   
•	eventuale altra laurea	voto 	(1)   
•	abilitazione all’insegnamento 	(2)
•	precedenti funzioni di commissario negli esami di Stato:            si                            no 
	sede esami a.s.2009/10	
	sede esami a.s.2008/09	
•	servizi scolastici (compreso l’anno in corso) (2)
	
cl.conc.		Totale mesi servizio		cl.conc.		Totale mesi servizio		
cl.conc.		Totale mesi servizio		cl.conc.		Totale mesi servizio		
cl.conc.		Totale mesi servizio		cl.conc.		Totale mesi servizio		

classi di concorso richieste (2)                  _____________  _______________   _____________  _______________   _____________  _______________ 
	_____________  _______________   _____________  _______________   _____________  _______________
Spazio riservato al personale in servizio a.s. 2010/11
Istituto sede di servizio	(3)
Classe di concorso	mod. ES1 si       no 

Spazio riservato al personale in servizio biennio precedente
Istituto sede di servizio	(3)
Classe di concorso	
Perugia,	
	
(firma)
1.	Per la laurea in lingue specificare la lingua quadriennale
2.	Utilizzare esclusivamente i codici meccanografici che identificano le classi di concorso desumendoli dal DM 39/98, al quale si deve fa riferimento anche per quanto riguarda le materie per le quali si ha titolo ad essere nominati
3.	Specificare anche le eventuali sedi di completamento