Al Dirigente dell’Ambito Provinciale di ___________  

Il sottoscritto 	

nato a __________________________________ il 	

domiciliato in ____________________________ Via 	

telefono ______ / ______________  _______ / _______________  _______ / 	

docente di 	

classe di concorso _____________

in servizio presso 	
oppure
in quiescenza dal _____________
non avendo ricevuto analoga nomina dal Ministero della Pubblica Istruzione, chiede di far parte delle commissioni degli esami di Stato conclusivi di corsi di istruzione secondaria di secondo grado per l’anno scolastico 2010/11 in qualità di    Presidente             Commissario

A tal fine dichiara sotto la propria personale responsabilità, ai sensi del DPR 445/2000, art.46,

- di aver maturato __________ anni di servizio riconosciuti ai fini giuridici ed economici.
- di aver presentato il mod. ES1         si       no 

Scuole sedi d’esame degli ultimi due anni scolastici:

a.s. 2009/10  	

a.s. 2008/09  	

Scuole sedi di servizio degli ultimi due anni scolastici:

a.s. 2009/10  	

a.s. 2008/09  	

(data)			
			
		(firma)