Allegato 2

Progetto “Alfabetizzazione motoria nella Scuola Primaria”
a.s. 2012/2013

Ministero dell’Istruzione, dell’Università e della Ricerca
Comitato Olimpico Nazionale Italiano
Presidenza del Consiglio dei Ministri

Modulo domanda per svolgere attività di “Esperto” 

NOME................................  COGNOME................................
CODICE FISCALE ....................................................................
LUOGO E DATA DI NASCITA...........................................................
INDIRIZZO (domicilio o residenza):
COMUNE .....................................PROVINCIA .....................................
VIA/PIAZZA .....................................................N. ..........CAP................
TELEFONO.........................CELL. ....................E-MAIL.......................

TITOLI DI STUDIO / ABILITAZIONI / SPECIALIZZAZIONI

 LAUREA TRIENNALE IN SCIENZE MOTORIE
    conseguita presso................................il....................con punti......
 LAUREA QUADRIENNALE IN SCIENZE MOTORIE
     conseguita presso...............................il....................con punti......
 LAUREA MAGISTRALE IN SCIENZE MOTORIE
     conseguita presso...........................il........................con punti......
 DIPLOMA ISEF
     conseguito presso...........................il........................con punti.......

ABILITAZIONE ALL’INSEGNAMENTO                          SI        NO 

TITOLO DI SPECIALIZZAZIONE PER IL SOSTEGNO    SI        NO 

POSSESSO REQUISITI NOTA MIUR PROT. N. 7276 DEL 22/11/2012:
a)	docenti già destinatari di supplenza annuale o fino al termine delle attività didattiche nell’a.s. 2011/2012 che non hanno avuto rinnovata la nomina nel corrente a.s. per contrazione di cattedre  SI     NO 
b)	docenti appartenenti alla stessa categoria sopra indicata che nell’a.s. corrente siano stati destinatari di nuova nomina per un numero di ore limitato, che si renda compatibile con l’impegno di venti ore settimanali previste per la partecipazione al progetto sperimentale                            SI       NO 
c)	buone competenze trasversali in materia informatica                                              SI       NO 

- docenti già impegnati in qualità di Esperti nello stesso progetto 
“Alfabetizzazione motoria nella Scuola Primaria”  negli anni scolastici precedenti     SI       NO 
     
ALTRI TITOLI (specificare con data, sede di conseguimento e punteggio) :
..................................................................................................................................

PARTECIPAZIONE A CORSI SPECIFICI SULL’EDUCAZIONE MOTORIA NELLA SCUOLA PRIMARIA ORGANIZZATI  DA :

M.I.U.R.

LUOGO.................................................................data.......................

LUOGO.................................................................data.......................

LUOGO.................................................................data.......................

LUOGO.................................................................data.......................

C.O.N.I.

LUOGO.................................................................data.......................

LUOGO.................................................................data.......................

LUOGO.................................................................data.......................

LUOGO.................................................................data.......................

ALTRI

LUOGO.................................................................data.......................

LUOGO.................................................................data.......................

LUOGO.................................................................data.......................

LUOGO.................................................................data.......................

ESPERIENZE LAVORATIVE DI CONSULENTE ESPERTO
ENTE /ISTITUZIONE		    LUOGO				ANNO

1)...................................        .....................................            ............

2)...................................        ....................................             .............

3)...................................        ....................................              ............

4)..................................         ....................................              ............

ELABORAZIONE DI PROGETTI DI ATTIVITA’ MOTORIA PER LA SCUOLA PRIMARIA
ENTE / ISTITUZIONE                LUOGO                               ANNO

1).....................................        ................................             .............

2)....................................         ................................             ..............

3)....................................         ................................             ..............

4)....................................         ................................             ...............

ALTRE ESPERIENZE NELL’AMBITO DELL’ATTIVITA’ MOTORIA
ENTE / ISTITUZIONE                LUOGO                             ANNO

1).....................................        ................................             .............

2)....................................         ................................             ..............

3)....................................         ................................             ..............

4)....................................         ................................             ...............

Dove si intende prestare la propria opera per l’attività di Esperto?

REGIONE .......................    PROVINCIA ............        COMUNE  ...................

	LUOGO e DATA				                      FIRMA
								
  ..................,    .................		                    ............................

DICHIARAZIONE DI ACCETTAZIONE
DI PARTECIPAZIONE ALLA FORMAZIONE

Il sottoscritto ........................................................................dichiara che in caso di conferimento di incarico di prestazione d’opera per attività di “Esperto” parteciperà al modulo formativo che si svolgerà nei giorni e nella sede che gli saranno comunicati.
	   LUOGO  e  DATA						FIRMA
	..................,  ..................				.......	............................

AUTORIZZAZIONE  AL  TRATTAMENTO  DEI  DATI

	Il sottoscritto autorizza l’’Amministrazione al trattamento dei dati personali nelle forme e nei limiti previsti dalla normativa vigente.

           LUOGO e DATA						FIRMA
     ..................,     ................				................................