Scheda di adesione al seminario
 "La diversità linguistica come fattore di coesione in Europa"
Ora Hotels Cenacolo - Assisi
17 febbraio 2012

Istituto scolastico:
Telefono:
Fax:
E-mail:

Dirigente scolastico partecipante	
Nome e cognome
	 Telefono	E-mail 	

Partecipo al pranzo	 SÌ	 NO
Indicare se vi sono particolari esigenze dietetiche (intolleranze/dieta vegetariana...): ........................................
Partecipo al laboratorio pomeridiano	 SÌ	 NO
Indicare la preferenza per il laboratorio:
Leonardo:	preferenza n.1 	preferenza n.2 	preferenza n.3 
Comenius:	preferenza n.1 	preferenza n.2 	preferenza n.3 
E-twinning:	preferenza n.1 	preferenza n.2 	preferenza n.3 

Docente referente per l'Europa partecipante	
Nome e cognome
	Materia d'insegnamento	 Telefono	E-mail 	

Partecipo al pranzo	 SÌ	 NO
Indicare se vi sono particolari esigenze dietetiche (intolleranze/dieta vegetariana...): ........................................
Partecipo al laboratorio pomeridiano	 SÌ	 NO
Indicare la preferenza per il laboratorio:
Leonardo:	preferenza n.1 	preferenza n.2 	preferenza n.3 
Comenius:	preferenza n.1 	preferenza n.2 	preferenza n.3 
E-twinning:	preferenza n.1 	preferenza n.2 	preferenza n.3 

	Note:
•	La presente scheda andrà restituita, esclusivamente via mail, al seguente indirizzo di posta elettronica: mirella.petruzzi@istruzione.it  entro e non oltre il 31 gennaio 2012.
•	Per motivi di ordine organizzativo, non potranno essere accolte adesioni che perverranno dopo tale data; si ricorda, altresì, di comunicare tempestivamente eventuali rinunce.
•	Si prega cortesemente di non copiare lo schema ma di inserire i dati nella presente scheda posizionando una crocetta (x) nelle caselline predeterminate o inserendo il simbolo con la spunta.