Dichiarazione sostitutiva di certificazione
(Art. 46 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445) 

Il sottoscritto ________________________________________________________________
nato a _____________________________ il _______________________________________  

consapevole che chiunque rilascia dichiarazioni mendaci è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia, ai sensi e per gli effetti dell'art. 76 D.P.R. n. 445/2000, oltre a decadere dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera
dichiara

	

	

	
Allega fotocopia del proprio documento d’identità

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                                      Data

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Firma del dichiarante (per esteso e leggibile)*

►	La firma non va autenticata, né deve necessariamente avvenire alla presenza dell'impiegato dell'Ente che ha richiesto il certificato.
►	Esente da imposta di bollo ai sensi dell'art. 37 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445