Dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà
(Art. 47 D.P.R. 445 del 28/12/2000)

Il/la sottoscritto/a ______________________________________________________________________
                                                         (cognome)                                                          (nome)
nato/a a __________________________________________________   (________) il _______________
               (comune di nascita; se nato/a all’estero, specificare lo stato)         (prov.)
residente a ___________________________________________________________   (______________)
                                                    (comune di residenza)                                                              (prov.)       
in _________________________________________________________________ n. ______________ 
                                                         (indirizzo)
Consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti, richiamate dall’art.76 D.P.R. 445 del 28/12/2000
dichiara
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Luogo e data
…………………………………………….	Il / La Dichiarante
…………………………………………….	

Ai sensi dell’art. 38,  D.P.R.445 del 28/12/2000 la dichiarazione è sottoscritta dall’interessato in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta e inviata unitamente a copia fotostatica, non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore, all’ufficio competente via fax, tramite un incaricato, oppure a mezzo posta.

Informativa ai sensi dell’ art. 13 del Decreto legislativo n.196/03:
i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo.