Al Dirigente
dell’Ufficio Scolastico Regionale per l’Umbria 
Ambito Territoriale della provincia di Perugia
Viale Carlo Manuali - Perugia

__ l __  sottoscritt_ ________________________________________________________________
nat_  a ____________________ il  ________________ residente a __________________________
Via _______________________________________ (tel.: _____________________ ), indirizzo di
posta elettronica_____________________________________________________ , a norma della Legge 25/10/2007 n. 176, chiede di essere ammess_  a sostenere in qualità di candidat _ privatista nel corrente anno scolastico l’esame di Stato conclusivo del corso di istruzione secondaria superiore 
________________________________________________________________________________ (indicare l’ indirizzo di studio o specializzazione)

Presso il seguente istituto

____________________________________________________________________________

o, in alternativa, presso

____________________________________________________________________________.

Lingua/e straniera/e studiata/e _______________________________________________________.

Qualora nel comune di residenza non vi siano istituzioni scolastiche con l’indirizzo di studio richiesto, chiede, in subordine, le seguenti sedi nell’ambito della provincia: 

1) ______________________________________	 2) ____________________________________

Dichiara di aver pagato la tassa di concessione governativa – bollettino 1016 intestato all’ufficio delle entrate di Pescara – causale tasse scolastiche – per l’importo di € 12.09

Allega alla presente:
- dichiarazione sostitutiva di certificazione riguardante la residenza 
- fotocopia di un documento d’identità personale.

data __________________

						Firma   ____________________________________