Al Dirigente Scolastico
dell’IIS “Fermi-Galilei”

OGGETTO: Dlgs 196/2003 – Tutela della privacy – autorizzazione al trattamento dei dati

TUTELATO MAGGIORENNE

___ sottoscritt__  ___________________________________________________________________
(cognome e nome)	

oppure

TUTELATO MINORENNE

___ sottoscritt__  ________________________________________________________ , esercente la
(cognome e nome)

patria potestà sul minore  ____________________________________________________________ 
(cognome e nome tutelato)	

AUTORIZZA

la pubblicazione

   del nome e cognome e immagine

del tutelato sopraccitato, nell’ambito di elenco dei partecipanti, galleria fotografica del concorso e graduatoria finale, sia sul sito dell’IIS “Fermi-Galilei”, sia su organi di stampa locali.

Referente della pubblicazione: _________
                                                                                                           (cognome e nome)

La presente autorizzazione rimane valida fino a nuova espressione scritta di volontà da parte del____ sottoscritt___ .

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                         (data)

______________________________________
                               (firma)