Allegato N.2- SCHEDA DI ADESIONE 

Ministero dell’Istruzione, dell’Università e della Ricerca
Ufficio Scolastico Regionale per l’Umbria

“Custodire l’umanità. Verso le periferie esistenziali”
 Convegno S. M. degli Angeli
Teatro Lyrick  - 29 e 30 novembre 2013
Da inviare entro il 20 novembre 2013 all’e-mail: segreteria@custodireumanita.it
all’attenzione del Segretario organizzativo CEU dott.Amilcare Conti

denominazione della Scuola		
Indirizzo

Telefono e Fax

E-Mail 		

 insegnanti 

	Inserire Nome, Cognome  e se accompagnatore o solo partecipante
	
	ACCOMPAGNATORE	PARTECIPANTE
 I ciclo e II ciclo	

			
studenti
classe/i quinta/e secondaria di II grado partecipante/i

indicare il numero di studenti per ambito orario	Mattino
dalle ore 9 alle 13	Pomeriggio
dalle 15 alle 19	Intera giornata
dalle 9 alle 19
[solo per questa opzione si può usufruire del buffet]	

				
si vuole usufruire del SERVIZIO DI 
TRASPORTO GRATUITO?

indicare il numero totale  di  partecipanti 				

Data    ____________                                                                                  Firma dei docenti 

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La compilazione della scheda presuppone l’autorizzazione al trattamento dei dati personali per fini collegati all’evento, secondo la normativa vigente (articoli 13 e 23 del D.Lgs. 196/2003).
Responsabile del procedimento:  prof. Rosalia Monaco