Scuola  …………………..... Classe…………….Via ……………...... 

Comune ……………………Prov……………….

o	PARTECIPAZIONE  INDIVIDUALE

Nome …………………………….. 

Cognome …………………………

Anni………………………………

o	PARTECIPAZIONE  PER  GRUPPO  O  CLASSE

Nome  capo gruppo………………………………………………………..

Componenti gruppo………………………………………………..............

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DATA                                                                                   Firma dell’insegnate 

…………………                                                                ……………………………