All’Ufficio Scolastico Regionale per l’Umbria
Alla Commissione “Viaggio in Germania – 2012/13”

DICHIARAZIONE PERSONALE DEL GENITORE

	Come previsto dalla nota MIUR prot.n. AOODGAI/2374 del 26 febbraio 2013 avente come oggetto “Viaggio Premio nella Repubblica Federale di Germania 2013 per 43 studenti italiani”,
 io sottoscritto/a _________________________________________, padre/madre dell’alunno/a ____________________________________ candidato/a per il “Viaggio in Germania – 2012/13”, 

DICHIARO

sotto la mia personale responsabilità che mio/a figlio/a:
•	Ha la cittadinanza italiana
•	Gode di buona salute
•	Non ha partecipato negli scorsi anni ad un viaggio in Germania organizzato dalla Segreteria della Conferenza Permanente dei Ministri della Pubblica Istruzione dei Länder; 
•	Non ha partecipato oppure parteciperà nel 2013 ad un altro programma di scambio ufficiale con la Germania; 
•	Non è di madrelingua tedesca; 
•	Non è nato/a, cresciuto/a né ha frequentato le scuole in Germania;
•	Non frequenta l’ultimo anno del rispettivo corso di studi

Allego fotocopia del mio documento di identità.

______________________, lì ___________ 
								           In fede
							_______________________________
								              (firma)