SCHEDA ADESIONE 
“Laboratorio di consulenza pedagogica a favore degli alunni con disabilità uditiva”
Proposto dai CTS dell’Umbria e da FIADDA Umbria Onlus – a.s. 2013/14
Istituto		
Indirizzo		
Tel.		
fax		
e-mail		
Dirigente Scolastico		

Docenti impegnati in consigli di classe/sezioni con alunni con disabilità uditiva che intendono aderire alla proposta di laboratorio di consulenza:
(se necessario aggiungere altri nominativi per ogni consiglio di classe interessato e/o aggiungere altre schede relative ad altri consigli di classe interessati)
Ordine di scuola		
Classe/sezione 1		
Docente 1	
Nominativo		
Docente di sostegno o Disciplinare (specificare)		
Recapito		
n. tel. personale		
e-mail personale		
Docente 2	
Nominativo		
Docente di sostegno o Disciplinare (specificare)		
Recapito		
n. tel. personale		
e-mail personale		
Docente 3	
Nominativo		
Docente di sostegno o Disciplinare (specificare)		
Recapito		
n. tel. personale		
e-mail personale		

Ordine di scuola		
Classe/sezione 2		
Docente 1	
Nominativo		
Docente di sostegno o Disciplinare (specificare)		
Recapito		
n. tel. personale		
e-mail personale		
Docente 2	
Nominativo		
Docente di sostegno o Disciplinare (specificare)		
Recapito		
n. tel. personale		
e-mail personale		
Docente 3	
Nominativo		
Docente di sostegno o Disciplinare (specificare)		
Recapito		
n. tel. personale		
e-mail personale		

Docenti impegnati in consigli di classe/sezioni ove NON sono presenti alunni con disabilità uditiva che intendono aderire alla proposta di laboratorio di consulenza:
(se necessario aggiungere altri nominativi)
Docente 1	
Nominativo		
Ordine di scuola		
Classe/i o sezione/i di insegnamento 		
Docente di sostegno o Disciplinare (specificare)		
Recapito		
n. tel. personale		
e-mail personale		
Docente 2	
Nominativo		
Ordine di scuola		
Classe/i o sezione/i di insegnamento		
Docente di sostegno o Disciplinare (specificare)		
Recapito		
n. tel. personale		
e-mail personale		
Docente 3	
Nominativo		
Ordine di scuola		
Classe/i o sezione/i di insegnamento		
Docente di sostegno o Disciplinare (specificare)		
Recapito		
n. tel. personale		
e-mail personale		
e-mail personale		

Li, ………………………………………………
FIRMA del Dirigente Scolastico

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