Allegato n.1

Scheda di Adesione
Progetto didattico “TVD - Ti voglio donare”
Da inviare a tiziana.garzilli@ospedale.perugia.it  entro il 15 settembre 2013

Dati Scuola

		e-mail 	

Dati referente 
	Cognome	Nome		
Tel. sede servizio:
		Tel personale:		
e-mail:	

Discipline insegnate:	

Indicare il n° massimo di studenti partecipanti: n.

	

Indicare eventuali esperienze significative, in relazione alle tematiche di Bioetica, inclusi eventuali corsi di formazione e aggiornamento già svolti: 

	

Data,
                                                                                                                    Firma