Al Dirigente Ufficio Scolastico di Perugia
loriana.pantini.pg@istruzione.it 

Oggetto:  Domanda di partecipazione al corso di formazione di cui all’Art.3 dell’intesa 20Luglio 2004.

Il/ La sottoscritt ___________________________________________ nat _  il _____________ inquadrata 
nel profilo di ____________________________________ a decorrere  dall’a.s.  _________nella provincia di 
___________________   e in servizio presso ______________________________________________  
CHIEDE
di partecipare al corso di formazione di cui all’oggetto.

Data									Firma