ALLEGATO 1

All’Ufficio Scolastico Regionale per l’Umbria
Via Palermo
06124   Perugia

Il/La sottoscritto/a ______________________________________________________ nato/a a _________________________________(provincia di ____________________________)   il __________________ e residente a ____________________________________, tel. _____________, fax ___________________________, e-mail ___________________________, dirigente scolastico presso __________________________________________________(oppure) docente di ____________________________________________________________________, titolare presso _________________________________________________________________, in servizio presso _____________________________________________________ (solo se la sede è diversa da quella di titolarità), immesso/a in ruolo dal _______________________, con riferimento all’avviso per l’assegnazioni di dirigenti scolastici e di docenti per lo svolgimento dei compiti connessi con l’attuazione dell’autonomia scolastica (Legge 23/12/1998, n. 448, art. 26, comma 8) per gli anni scolastici 2014/2015 e 2015/2016 c/o l’USR per l’Umbria

chiede

di essere ammesso/a a partecipare alla procedura di selezione di dirigenti scolastici e di docenti (compreso il personale educativo) aspiranti all’assegnazione, a decorrere dal 1° settembre 2014 e per la durata di un biennio (fino al 31 agosto 2016), presso l’USR per l’Umbria, per lo svolgimento dei compiti connessi con l’attuazione dell’autonomia scolastica.
Dichiara sotto la propria responsabilità, ai sensi del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445:
1.	di non aver presentato analoga domanda presso altro ufficio centrale o regionale;
2.	di aver superato il periodo di prova in data ______________________;
3.	di essere disponibile a permanere in posizione di assegnazione per un biennio;
4.	di essere disponibile a raggiungere la sede assegnata in caso di nomina e di rimanervi per il periodo connesso con l’espletamento dell’incarico nonché la disponibilità a seguire progetti per un periodo determinato anche in sede diversa nell’ambito della regione.

Allega: 
1) curriculum vitae;
2) autocertificazione, redatta ai sensi del DPR 28.12.2000, n. 445 e s.m.i. nonché della Legge 12.11.2011, n.183, per i titoli culturali e per i titoli professionali;
3) originale, estratto o copia integrale conforme all’originale per i titoli scientifici.  

Data ______________________ 

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(firma)