All’Ufficio Scolastico Regionale per l’Umbria
Perugia 

							P.e.c.:   drum@postacert.istruzione.it

RICHIESTA DI MOBILITÀ INTERREGIONALE 

Il/La sottoscritto/a 

Dati anagrafici
Cognome ………………………………………………………………………………… Nome	 ………………………………………………………
Codice Fiscale	…………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Data di nascita ………………………………………… Luogo di nascita……………………….………………(……………)
Tel. Cell. ……………………………………………… 	e-mail personale  ………………………………………………………………………..

Situazione professionale
Sede di servizio c/o 	..……………………………………………………………………………………………………………………………..
Codice Meccanografico 	…………………………………………………………………………………………………………….……………………
Sede di utilizzazione c/o ……….………………………………………………………………………………………….……………………
Sede di assegnazione nominale a seguito di utilizzazione (art.13 CCNL 11.4.2006) 
	………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………
Scadenza incarico dirigenziale ……………………………………

CHIEDE
  la mobilità interregionale per la regione…………………………………………..
  l’assenso per la mobilità interregionale in uscita 

preferibilmente per le sottoindicate province e/o comuni e/o istituzioni scolastiche:
1……………………………………………………………			 3 ……………………………………………………………
2……………………………………………………………			 4…………………………………………………………….

La presente domanda viene prodotta per le seguenti, motivate esigenze:
  esigenze personali:……………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

  esigenze professionali:……………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………

Il/la sottoscritto/a, nell’attestare sotto la propria responsabilità, ai sensi dell’art. 46 del DPR 445/2000, la veridicità dei dati riportati nella presente domanda, autorizza, ai sensi de D.lgs n° 196/03, al trattamento dei medesimi dati ai soli fini delle procedure inerenti l’affidamento, l’avvicendamento e la revoca degli incarichi dirigenziali.

Data:…………………………………………………	 Firma……………………………………………………………………