SEMINARI E CORSI DI PERFEZIONAMENTO ANNO 2014	Allegato 1
Per insegnanti di lingua francese e tedesco 	
ed insegnanti di Storia Esabac in lingua francese

DOMANDA DI PARTECIPAZIONE

	Al/Alla	     	
	USR o Sovrintendenza o Intendenza

Il/La sottoscritto/a  professore/ssa	     	
			
Nato/a		a	     	     	il	     	
	Città	Provincia		data di nascita	
insegnante di 	     	

con sede di servizio 	     	
				
	     	     	
	Via/Piazza e n. civico	Cap   Città	
	     	     	
	telefono	e-mail	

C H I E D E

di partecipare al	     	

che si terrà a	     	dal	     	al	     	
Al riguardo il/la sottoscritto/a dichiara, sotto la propria responsabilità, ai sensi del D.P.R. n. 445 del 28 dicembre 2000 e successive modificazioni, di possedere i seguenti requisiti alla data di scadenza del termine utile per la presentazione della domanda di ammissione:
- non aver superato i 55 anni di età
- di prestare effettivo servizio presso l’Istituto	     	
			
- di prestare effettivo insegnamento della lingua / nella lingua (per i docenti di storia)	     	

- di non aver partecipato nell’ultimo triennio (2011-2013) a medesime od analoghe attività di formazione né di aver fruito di borse di studio, o di ricerca o di perfezionamento linguistico offerte dal Ministero degli Affari Esteri, né di borse di studio, di ricerca o perfezionamento linguistico assegnate da Enti, Governi stranieri o organizzazioni internazionali e comunitarie.

Il/la sottoscritto/a chiede che ogni comunicazione relativa alla presente domanda sia fatta pervenire al seguente indirizzo:
     	     	
Via/Piazza e n. civico	Cap   Città  Prov.	
     	     	
	tel. e cell.	e-mail
Si impegna inoltre a comunicare tempestivamente ogni cambiamento della sede di servizio o del domicilio eletto ai fini della partecipazione al corso di aggiornamento.
Il/la sottoscritto/a dichiara altresì di accettare incondizionatamente le condizioni stabilite dalla circolare medesima, in particolare dichiara di assumere a proprio carico le spese di viaggio da e per la località sede del corso in oggetto.

     		     	
	(data)	(firma)

	

N.B. 	L’invio della presente domanda tramite la posta certificata (PEC) 
	dell’Istituto ha valore di Nulla Osta del Dirigente Scolastico.