Modello di DOMANDA DI AMMISSIONE ALLA PROCEDURA SELETTIVA

All’Ufficio Scolastico Regionale per l’Umbria
Via Palermo
06100 Perugia

Il/la sottoscritto/a ______________________________, nato/a a _______________, il _______, residente a _______________, cod. fisc. ______________________________, avendo preso integrale conoscenza di tutte le norme e le condizioni stabilite dal bando di selezione,
CHIEDE
di ammesso/a a partecipare alla selezione degli osservatori esterni nella rilevazione degli apprendimenti per l’anno scolastico 2013/2014.
A tal fine dichiara sotto la propria responsabilità, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000, consapevole che le dichiarazioni mendaci sono punite ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia:
1.	di essere residente nel comune di ______________________________ e di eleggere domicilio al seguente indirizzo: ______________________________, CAP _______, num. tel. _______________, e-mail: _____________________________, PEC: ______________________________ al quale dovranno essere inoltrate tutte le eventuali comunicazioni relative alla selezione e di impegnarsi a comunicare eventuali cambiamenti;
2.	di essere cittadino _______________;
3.	di non essere stato escluso dall’elettorato polito attivo;
4.	di non aver riportato condanne penali e di non aver procedimenti penali in corso per reati che comportano l’interdizione dai pubblici uffici (in caso contrario specificare la natura delle condanne riportate ovvero dei procedimenti in corso ______________________________);
5.	di non essere stato interdetto/a dai pubblici uffici, né destituito o dispensato ovvero licenziato dall’impiego presso una pubblica amministrazione , per aver conseguito l’impiego mediante produzione di documenti falsi o viziati da invalidità insanabile ______________________________;
6.	di non aver avuto sanzioni disciplinari (in caso contrario specificare la natura delle sanzioni disciplinari ______________________________);
7.	di prestare servizio dal _______________ e di averlo prestato negli anni 2011-2012 e 2012-2013 dei seguenti istituti: ______________________________ e ______________________________
8.	di non essere in servizio in classe interessata dalle rilevazioni nazionali degli apprendimenti per l’a.s. 2013/2014;
9.	di appartenere alla seguente categoria:
□	Dirigente tecnico	□	in servizio	□	in quiescenza da non più di 3 anni
□	Dirigente scolastico	□	in servizio	□	in quiescenza da non più di 3 anni
□	Docente collaboratore del D.S.	□	in servizio	□	in quiescenza da non più di 3 anni
□	Docente incaricato dello svolgimento di funzioni strumentali, con precedenza per quelli incaricati dello svolgimento di funzioni attinenti alla valutazione degli apprendimenti
		□	in servizio	□	in quiescenza da non più di 3 anni
□	Docente comandato presso gli UU.SS.RR., articolazioni territoriali U.S.P. o INDIRE
		□	in servizio	□	in quiescenza da non più di 3 anni
□	Docenti esperti già utilizzati in precedenti rilevazioni o coinvolti con compiti di formatore o di tutor nei seminari di sensibilizzazione alle indagini OCSE-PISA
		□	in servizio	□	in quiescenza da non più di 3 anni
□	Docenti somministratori nelle scuole campionate nell’ambito della indagine OCSE-PISA
		□	in servizio	□	in quiescenza da non più di 3 anni
□	Docenti somministratori nelle scuole campionate nell’ambito delle indagini IEA-PIRLS e IEA-TIMSS
		□	in servizio	□	in quiescenza da non più di 3 anni
□	Docenti con contratto a tempo indeterminato
		□	in servizio	□	in quiescenza da non più di 3 anni
□	Docenti con contratto a tempo determinato
□	Laureato in ______________________________
	□	iscritto nelle graduatorie provinciali di ______________________________
	□	di Istituto ______________________________
□	Diplomato in ______________________________
	□	iscritto nelle graduatorie provinciali di ______________________________
	□	di Istituto ______________________________
10.	di essere in possesso di competenze informatiche di base relative all’utilizzo di Internet, posta elettronica e foglio elettronico.
Dichiara altresì:
a.	di essere in consapevole del compenso spettante per ciascuna osservazione;
b.	di essere consapevole del divieto di non poter svolgere l’incarico di osservatore in classi di istituto in cui presta servizio o lo ha prestato negli ultimi 2 (due) anni scolastici;
c.	di accettare espressamente ed incondizionatamente tutte le clausole normative del bando di selezione.
Allega alla presente domanda:
-	autorizzazione rilasciata dal superiore gerarchico;
-	fotocopia non autenticata di valido documento di identità.
Ai sensi del D.Lgs. n. 196/2003, autorizzo il trattamento dei dati contenuti nella domanda, finalizzato unicamente alla gestione della procedura di valutazione comparativa.
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Firma
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