__l__sottoscritt___   _____________________________________
      nat__ a ____________________ (____) il ____________________
CF _______________________________ residente a ____________________________________
        via___________________________________________ n. ________, 
         con recapito di posta elettronica  ____________________________________
numero di telefono __________________________________________ 

       avendo già presentato domanda di partecipazione al Percorso abilitante speciale di cui al DDG n.     
        58 del 25.7.2013, per la classe di concorso _____________________________________ ,

CHIEDE

di partecipare al Percorso Abilitante Speciale di cui al DDG n. 58 del 25.7.2013, per la classe di concorso _____________________________________.
A tal fine, consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000,

DICHIARA
1)	  TITOLO DI ACCESSO (con indicazione della  data di conseguimento del titolo e, ove richiesto dalla normativa, degli esami sostenuti)
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2)	SERVIZIO PRESTATO 
Indicare distintamente:
a) servizi nelle scuole statali dall’a.s. 1999/2000 all’a.s. 2012/2013;
b) servizi nelle scuole paritarie dall’a.s. 2000/2001 all’a.s. 2012/2013 (specificare le scuole  
    paritarie);
c) servizi in centri formazione professionale dall’a.s. 2008/2009 all’a.s. 2012/2013, limitatamente ai corsi accreditati dalle regioni per garantire l’assolvimento dell’obbligo di istruzione;
(specificare il CFP,  l’ordine di scuola, la classe di concorso, il servizio prestato su sostegno ed i giorni di servizio) 
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Dichiara di essere informat__, ai sensi e per gli effetti di cui all'art. 13 del decreto legislativo n. 196/2003 (corrispondente art. 10 legge 675/96) che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa

luogo,_______________			data _______________  

firma del dichiarante