ALLEGATO B 

REGIONE  UMBRIA – GIUNTA REGIONALE
DIREZIONE REGIONALE PROGRAMMAZIONE, INNOVAZIONE E COMPETITIVITA’ DELL’UMBRIA
Servizio Istruzione, Università e Ricerca

Domanda per l’attribuzione di contributi a favore degli studenti, anche con disabilità, delle Istituzioni Scolastiche  di primo e secondo grado - Anno scolastico 2013-2014, per servizi di trasporto urbano ed extraurbano e servizi di assistenza specialistica, anche attraverso mezzi di trasporto attrezzati con personale specializzato in riferimento alle peculiari esigenze degli studenti con disabilità.
(art. 1, della legge 8 novembre  2013, n. 128 e del Decreto Interministeriale Miur-Mef, prot. n. 184 del 21 febbraio 2014).	

Al Comune di  ________________________________
Generalità del richiedente
COGNOME		NOME		
Luogo  e data di nascita	
CODICE FISCALE 	

residente in codesto Comune 
Via/Piazza/		N. Civico		
Recapito Telefonico		

in qualità di  _________________________ dello studente
COGNOME 	NOME	
Luogo di Nascita	Data di nascita	

scuola frequentata dallo studente  nell’a.s. 2013/2014 (barrare la casella di interesse)

DENOMINAZIONE SCUOLA 		
Via/Piazza		N. Civico		
Comune		Provincia		
Classe frequentata                                       1          2         3        4           5 	
                                                      Secondaria di 1° grado            Secondaria di 2° grado
Ordine e grado di scuola              (ex media inferiore)                (ex media superiore)       	

CHIEDE

di accedere ai benefici di cui all’art. 1, della legge 8 novembre  2013, n. 128 e del Decreto Interministeriale Miur-Mef, prot. n. 184 del 21 febbraio 2014

Il sottoscritto, in qualità di richiedente, ai fini della fruizione del beneficio, ai sensi del DPR 445/200 ARTT. 46, 47 e 76 
DICHIARA
a)	Che nella dichiarazione sostitutiva unica della situazione economica complessiva del nucleo familiare risulta un ISEE di Euro ________________________, con riferimento alla dichiarazione dei redditi 2013, periodo d’imposta  2012, che non è superiore all’ISEE1 previsto per l’assegnazione del contributo pari a Euro 10.632,94.
Il sottoscritto fa presente di aver presentato la dichiarazione sostitutiva unica della situazione economica complessiva del nucleo familiare in data ___________________ all’Ente2_________________________________________.
b)	Che la spesa per esigenze di servizio trasporto effettivamente sostenuta e documentata nell’anno scolastico 2013/2014  è pari ad € _________________3.
c)	Che la spesa per esigenze di assistenza specialistica (nel caso di studenti con disabilità grave) effettivamente sostenuta e documentata nell’anno scolastico 2013/2014  è pari ad € _________________3.  
d)	Che la distanza dall’abitazione alla sede scolastica  _____________________è pari a Km  ______.
e)	Di non avere ricevuto altri analoghi  benefici da pubbliche amministrazioni per le medesime finalità.
Il sottoscritto dichiara di avere conoscenza che, nel caso di corresponsione di benefici, si applica l’art. 4, comma 2, del Decreto Legislativo 31 marzo 1998 n. 109 e successive modificazioni in materia di controllo di veridicità delle informazioni fornite e di essere a conoscenza delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 28.12.2000 n. 445  in caso di dichiarazioni false, parziali o non rispondenti al vero rese in sede di autocertificazione. 

Data                                                                                       Firma del richiedente 
___________________________                   ___________________________________

NOTE
1 La dichiarazione sostitutiva unica è prevista dal Decreto Legislativo n. 109/1998 e successive modificazioni ed integrazioni, valevole per tutte le richieste di prestazioni sociali agevolate.      
2Specificare a quale Ente è stata presentata  o attestata la dichiarazione (ad esempio: Comune, Centro di assistenza fiscale – CAF, sede e agenzia INPS).
3 per spese di trasporto si intendono quelle per abbonamenti su mezzi pubblici, ovvero  quelle sostenute per il trasporto su mezzi urbani/extraurbani o non di linea ovvero  quelle sostenute per il trasporto casa-scuola in mancanza del servizio pubblico di trasporto; per assistenza specialistica si intendono le spese affrontate per utilizzo mezzi di trasporto attrezzati e/o con personale specializzato per esigenze di studenti disabili.

LEGGE N. 196/2003 “codice in materia di protezione dei dati”

I dati richiesti nella dichiarazione nonché quelli contenuti nella documentazione richiesta sono destinati al complesso delle operazioni, svolte con mezzi elettronici ed automatizzati, finalizzate all’elaborazione delle graduatorie per l’assegnazione del contributo di cui allo specifico bando. La resa dei dati richiesti è obbligatoria per la partecipazione al concorso e, alla  mancata  presentazione, consegue l’esclusione al concorso medesimo.
Informativa al richiedente all’atto della presentazione  della domanda:
•	il titolare del trattamento dei propri dati personali per fini istituzionali è il Comune di residenza. 
•	La pubblicazione dei propri dati personali che si rendono necessari ai fini istituzionali è effettuata da parte del Comune di residenza.
•	Il trasferimento dei propri dati personali può essere effettuato a soggetti ai quali il trasferimento di detti dati risulti funzionale ai fini istituzionali Regione e MIUR ed ai soggetti aventi diritto di accesso per legge.
•	La Regione Umbria acquisisce i dati che verranno memorizzati, archiviati e trasmessi al MIUR secondo le modalità previste dalla normativa: art. 1 del decreto legge 12 settembre 2013, n. 104, convertito con modificazioni, dalla legge 8 novembre 2013, n. 128. Gli stessi, resi anonimi e utilizzati in forma aggregata, potranno essere trattati usando supporti cartacei e/o informatici al fine di effettuare elaborazioni, studi, statistiche e programmazione. In ogni modo il trattamento avverrà con modalità idonee a garantire la sicurezza e la riservatezza dei dati forniti. Per la Regione Umbria il responsabile del trattamento è il Dirigente del Servizio Istruzione Università e Ricerca, 
con affidamento della relativa gestione al responsabile della Sezione Diritto allo Studio del Servizio suddetto.
L’interessato attesta  che possano essere comprovati  tutti gli stati, fatti e qualità personali resi in base agli artt.46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445.
Il richiedente inoltre dichiara di aver preso visione di tutte le clausole inserite nel bando per la concessione dei benefici di competenza del Comune e della Regione Umbria.  

Letto, confermato e sottoscritto 					  Il/la Dichiarante

__________________________				__________________________
Comune e data                                                                          Firma leggibile e per esteso