Allegato 2

AL DIRETTORE
DELL’UFFICIO SCOLASTICO REGIONALE 
PER L’UMBRIA
VIALE C. MANUALI
PERUGIA
Proposta per la realizzazione di corsi di perfezionamento 20 CFU per lo sviluppo di competenze metodologico-didattiche per l’insegnamento di discipline non linguistiche in lingua straniera con metodologia CLIL per docenti di scuola secondaria di II grado (DD n. 89 del 20/11/2013 e DD n. 956 del 1/12/2014)
SOGGETTO/ENTE__________________________________________________________
VIA_____________________________________________________CAP_______________
CITTA’_________________________________________PROV.______________________
TEL___________________________E-MAIL________________________________
CODICE FISCALE/PARTITA IVA____________________________________________
UNIVERSITÀ __________________________________________________________
Altro _________________________________________________________________
RAPPRESENTANTE LEGALE
NOME __________________________COGNOME________________________________
QUALIFICA _______________________________________________________________
NATO A ________________________________IL_________________________________
RESIDENTE _______________________________________________________________
IN VIA/PIAZZA ___________________________________________________________
CODICE FISCALE _________________________________________________________
RECAPITO TELEFONICO cell.____________________________________________
E-MAIL_________________________________________________________________
CHIEDE
di partecipare alla selezione, di cui all’Avviso Pubblico n. 810 del 28  gennaio 2015, mediante procedura comparativa, per la progettazione e la realizzazione dei seguenti corsi di perfezionamento metodologico-didattici CLIL  nella regione Umbria, secondo le specifiche di cui al Decreto Direttoriale n. 6 del 16/4/2012: 

Fonte del finanziamento 	N. Corsi	Istituto Scolastico affidatario	Finanziamento unitario	
D.D. n. 89/2913 	2	Liceo Scientifico Galilei Terni 	8.000	
D.D. n. 956/2014 	1	Liceo G. Bruno Perugia 	12.000	

Si rende disponibile per le seguenti lingue: 
INGLESE 	FRANCESE 	TEDESCO 	SPAGNOLO  

A tal fine, consapevole della responsabilità penale e della decadenza da eventuali benefici acquisiti nel caso di dichiarazioni mendaci:
DICHIARA
1. di non essere destinatario di provvedimenti che riguardano l’applicazione di misure di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale;
2. di non essere sottoposto a procedimenti penali pendenti;
3. di prestare consenso al trattamento dei dati personali ai sensi del D. Lgs. 196/2003.
SI IMPEGNA
- a svolgere, fin dall’assegnazione dell’incarico, i compiti e le funzioni previste dall'avviso pubblico di selezione e dalla normativa di riferimento;
- ad accettare, senza riserva alcuna, tutte le condizioni previste dal bando.
DICHIARA INOLTRE
•	che la direzione dei corsi è affidata al Prof. ____________________________, che risponde ai requisiti dell'avviso pubblico di selezione, come da curriculum allegato;
•	che le attività formative sono affidate a personale docente che risponde ai requisiti dell'avviso pubblico di selezione, come da elenco e curricula allegati;
•	che la proposta formativa (allegata alla presente) è conforme ai contenuti della Tabella dell'Allegato B del Decreto Direttoriale n. 6 del 16/4/2012;
•	che il preventivo finanziario (allegato), distinto per corsi, è conforme a quanto previsto dai DD. DD.  89/2013 e 956/2014.
ALLEGA
1) nominativo e curriculum vitae del direttore dei corsi;
2) elenco dei docenti, formatori e tutor, da impegnare nei corsi, corredato di curriculum vitae;
3) proposta formativa contenente gli elementi essenziali del percorso didattico che si intende realizzare, conforme ai criteri contenuti nel Decreto Direttoriale n. 6 del 16/4/2012, con l'indicazione di eventuali esperienze formative pregresse realizzate dalla struttura;
4) preventivo finanziario dei costi da sostenere, distinto per ogni corso e secondo le tipologie previste dall'avviso pubblico.

Luogo e data __________________
                         Firma
(obbligatoria a pena di nullità della domanda)
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