Programma di interventi per migliorare gli stili di vita dei bambini umbri
Anno scolastico 2015 – 2016 

Scheda di adesione
Inserire nella colonna di destra tutti i dati richiesti

Si raccomanda la massima precisione nell’inserimento dei dati 
riguardanti ciascun plesso/sede in cui sono collocate le classi 1^ per l’a.s. 2015/2016.
Inserire ulteriori righe, se presenti più di 4 plessi/sedi.

Denominazione Istituzione Scolastica		
Dirigente Scolastico		
Docente referente 
per l’attuazione del “Programma”	Cognome e Nome
	
	Indirizzo e-mail personale
	
	Numero cellulare
	
Classi 1^ inserite nel “Programma”	Denominazione plesso/sede n. 1
	
	indirizzo plesso/sede
	
	numero classi 1^ a.s. 2015/2016
	
Classi 1^ inserite nel “Programma”	Denominazione plesso/sede n. 2
	
	indirizzo plesso/sede
	
	numero classi 1^ a.s. 2015/2016
	
Classi 1^ inserite nel “Programma”	Denominazione plesso/sede n. 3
	
	indirizzo plesso/sede
	
	numero classi 1^ a.s. 2015/2016
	
Classi 1^ inserite nel “Programma”	Denominazione plesso/sede n. 4
	
	indirizzo plesso/sede
	
	numero classi 1^ a.s. 2015/2016

L’adesione al Programma viene espressa nel rispetto delle principali e irrinunciabili caratteristiche del “Programma”, come riportate nella nota USR prot. n.    del     , con l’impegno a darne corretta attuazione.   

Data ………………				Firma del Dirigente Scolastico
				………………………………….