Allegato  1

DOMANDA DI ISCRIZIONE AL SECONDO ANNO DEL SISTEMA DI ISTRUZIONE E FORMAZIONE PROFESSIONALE PRESSO UN ORGANISMO DI FORMAZIONE PROFESSIONALE ACCREDITATO
a.s. 2015/16

 (Comune)
_l_ sottoscritt_ ________________________in qualità di 􀄿padre 􀄿madre 􀄿tutore
(cognome e nome)

CHIEDE
 L’iscrizione dell’alunn_ ___________________________________________________________________ (ad oggi frequentante la classe 1° Sezione ___dell’Istituto  di secondo grado _________________________ ______________________________ per la Qualifica di________________ )
		
alla classe 2° presso un  organismo di formazione professionale accreditato per la Qualifica di______________________per
l’a.s. 2015/2016

A tal fine
						
						DICHIARA 

- l’alunn_ _____________________________________ _________________________________
                    (cognome e nome) 					(codice fiscale)
- è nat_ a __________________________________ il ___________________________________

- è cittadino 􀄿italiano 􀄿 altro (indicare nazionalità)______________________________________

-	è residente a _____________________________ (prov. ) ______________________________

-	Via/Piazza ________________________ n. ______ tel. ________ ______________________________

- di concordare che la scuola effettui le comunicazioni più rilevanti, tra cui quelle relative alla valutazione, a    uno o più dei seguenti soggetti:

□  Padre 	Cognome _________________________________ Nome ___________________________
		Indirizzo____________________________________	Telefono _______________
□ Madre	Cognome _________________________________ Nome ___________________________
		Indirizzo____________________________________	Telefono _______________
□ Tutore	Cognome _________________________________ Nome ___________________________
		Indirizzo____________________________________	Telefono ________________

Data _____________ firma _________________________________

__________________________________________________________________________________________________
firma congiunta se i genitori sono divorziati o separati; altrimenti, a firma dell’affidatario, il quale si obbliga a comunicare alla scuola eventuali variazioni dell’affido. 

(Leggi 15/1968, 127/1997, 131/1998; DPR 445/2000)
da sottoscrivere al momento della presentazione della domanda all’impiegato della scuola)

Il sottoscritto, presa visione dell’informativa resa dalla scuola ai sensi dell’articolo 13 del decreto legislativo n.196/2003, dichiara di essere consapevole che la scuola può utilizzare i dati contenuti nella presente autocertificazione esclusivamente nell’ambito e per i fini istituzionali propri della Pubblica Amministrazione (Decreto legislativo 30.6.2003, n. 196 e Regolamento ministeriale 7.12.2006, n. 305)

Data _____________ firma _________________________________

__________________________________________________________________________________________________
firma congiunta se i genitori sono divorziati o separati; altrimenti, a firma dell’affidatario, il quale si obbliga a comunicare alla scuola eventuali variazioni dell’affido. 

N.B. I dati rilasciati sono utilizzati dalla scuola nel rispetto delle norme sulla privacy, di cui al Regolamento definito con Decreto Ministeriale 7 dicembre 2006,n. 305

DA COMPILARE A CURA DELL’ISTITUTO SCOLASTICO  DI SECONDO GRADO PRESSO IL QUALE LO STUDENTE E’ ISCRITTO NELL’A.S. 2014/2015

Denominazione Istituto ____________________________________________________  

Ordine di scuola  __________________________________________________________

Indirizzo ________________________________________________________________

Qualifica Professionale ____________________ _________________________________
		                (da compilare solo per i percorsi IeFP) 		

Referente del procedimento presso l’Istituto______________________________________________________________________