Allegato 1
All'Ufficio Scolastico Regionale per l'Umbria

Il/La sottoscritto/a ______________________________________________________
nato/a a _________________________________ (provincia di ____________________________)
il __________________ e residente a ________________________________________________,
tel. _____________, fax ___________________________, e-mail ___________________________, dirigente scolastico presso __________________________________________________(oppure)
docente di ____________________________________________________________________,
titolare presso _________________________________________________________________,
in servizio presso _____________________________________________________ (solo se la sede è diversa da quella di titolarità), immesso/a in ruolo dal _______________________,
con riferimento all'avviso per l'assegnazione di dirigenti scolastici e di docenti per lo svolgimento dei compiti connessi con l'attuazione dell'autonomia scolastica (Legge 23/12/1998, n. 448, art. 26, comma 8) per l'anno scolastico  2015/2016 c/o l'USR per l'Umbria
chiede
di essere ammesso/a a partecipare alla procedura di selezione di dirigenti scolastici e di docenti (compreso il personale educativo) aspiranti all'assegnazione, a decorrere dal 1° settembre 2015 e per la durata di un anno scolastico presso l'USR per l'Umbria, per lo svolgimento dei compiti connessi con l'attuazione dell'autonomia scolastica.
Dichiara sotto la propria responsabilità, ai sensi del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445:
 1.	di non aver presentato analoga domanda presso altro ufficio centrale o regionale;
 2.	di aver superato il periodo di prova in data ______________________;
 3.	di essere disponibile a raggiungere la sede assegnata in caso di nomina e di rimanervi per il periodo connesso con l'espletamento dell'incarico nonché la disponibilità a seguire progetti per un periodo determinato anche in sede diversa nell'ambito della regione.
 4.	di essere in possesso di tutti i titoli culturali, scientifici e professionali indicati nel curriculum ai fini della valutazione, nonché di aver superato il periodo di prova.
Allega: 
1) curriculum vitae;

Data ______________________ 
______________________________________
(firma)