Scheda-Candidatura 
Scuola  polo regionale “Scuola in ospedale e istruzione domiciliare”

Istituzione scolastica proponente

Denominazione		
Codice meccanografico		
Contatti ufficiali 
	Recapito		
	Tel/Fax:		
	E-mail:		
Referente	Cognome e nome:		
	Qualifica:		
	Tel.		
	E-mail:		

Istituzione Scolastica 		
Codice Meccanografico		
Codice fiscale		
Codice di tesoreria		
Conto di tesoreria		

  1) Adeguatezza della candidatura

-	indicare le esperienze  relative a scuola in ospedale e l’istruzione domiciliare:

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2. Progetti formativi  precedentemente portati a compimento 

-	realizzazione di progetti formativi in tema di funzionamento delle sezioni ospedaliere e dei progetti di istruzione domiciliare:

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Data: _____________________
Il Dirigente Scolastico

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