All’Ufficio Scolastico Regionale per l’Umbria
Ambito territoriale per la provincia di Perugia

    _l_  sottoscritt_ _____________________________________________________________   
nat_ a ____________________________________________  il________________________ 
trovandosi nella condizione di____________________________________________________ 
__________________________________________________________________________ (1)
chiede, ai sensi dell’art.379 del D.L.vo 297/94, come modificato dall’art.13 della legge n. 

29/2006 l'equipollenza al ______________________________________________________(2) 

del titolo di studio ___________________________________________________________ (3) 

conseguito nell'anno scolastico 19___ /___ presso _________________________________ (4) 

__________________________________________________________________________  

in qualità di ________________________________________________________________.(5) 

     _l_  sottoscritt__  dichiara sotto la propria responsabilità (ai sensi dell’art.2 della legge 4/1/68, n.15, integrata dalla legge 15/5/97, n.127 e dalla legge 16/6/98, n.191) 

 •	che, in ordine al precitato titolo di studio straniero, non è stata già conseguita equipollenza con altro titolo di studio italiano, né è stata o sarà presentata domanda di equipollenza ad altro Centro Servizi Amministrativi; 
 •	di essere in possesso della cittadinanza _______________________________________

 •	di avere la seguente residenza: ______________________________________________ 

 •	e il seguente recapito ______________________________________________________   
al quale desidera ricevere le comunicazioni relative alla domanda.

______________________,___________________ (6) 

___________________________________ (7) 

Nicola Grillone
tel.075 5828281
e-mail: nicola.grillone@istruzione.it

Ufficio Scolastico Regionale per l’Umbria
Ambito territoriale per la provincia di Perugia 

Istruzioni per la compilazione

(1) 	specificare una delle seguenti condizioni:
A)	Cittadino di Stato membro dell’Unione europea
 B)	Cittadino di Stato aderente all’accordo sullo spazio economico europeo
 C)	Cittadino della Confederazione elvetica

(2) 	licenza elementare o licenza di scuola media o diploma di maturità (classica - scientifica - magistrale - tecnica - professionale...) 	indicando il tipo o l'indirizzo o la specializzazione prescelta.

(3)	titolo di studio straniero posseduto

(4)	scuola presso cui il titolo è stato conseguito con l'esatta indicazione della località e dell'indirizzo.

(5)	candidato interno o privatista

(6) 	località e data di compilazione della domanda

(7) 	Firma del richiedente