Tessera di riconoscimento - Mod. denuncia di smarrimento

All’Ufficio Scolastico Regionale per l’Umbria
U. O. Risorse Umane e dei Servizi

Oggetto: Dichiarazione di smarrimento della Tessera Personale Ministeriale di Riconoscimento.
Il sottoscritto/a 	
in servizio presso 	
con qualifica 	
oppure
pensionato con qualifica 	

dichiara
•	di aver smarrito in data ____ /____ /________  la tessera di riconoscimento personale mod. AT / BT n.: _________________________ intestata a ______________________________________________ rilasciata dall’U.S.R, per l’Umbria in data ___ / ___ / _______;
•	di aver presentato denuncia presso _________________________________________________ in data ___ / ___ / _______ di cui allega copia;
•	che i dati trascritti rispondono a verità e di essere a conoscenza delle sanzioni penali previste dalla normativa vigente per le dichiarazioni mendaci.

Data  ____/____/________ 	_______________________________________ 		(firma leggibile del titolare)