Tessera di riconoscimento - Dichiarazione per espatrio

All’Ufficio Scolastico Regionale per l’Umbria
U. O. Risorse Umane e dei Servizi
Il sottoscritto/a  	
in servizio presso 	 
con qualifica 	
oppure
pensionato con qualifica 	

dichiara
•	che né lui/lei né i familiari di seguito indicati si trovano in alcuna delle condizioni ostative al rilascio del Passaporto o documento equipollente di cui all'art.3 lettera b, c, e, della Legge 1185/1967, in conformità delle disposizioni dettate dal D.P.R. nr. 649 del 6.8.1974:

Coniuge	Nato/a a	Il	
Figlio/a	Nato/a a	Il	
Figlio/a	Nato/a a	Il	
Figlio/a	Nato/a a	Il	
Figlio/a	Nato/a a	Il	

•	di essere, alla data di richiesta o convalida della tessera,
 in attività di servizio e di non essere in aspettativa per motivi di famiglia
 pensionato
•	che i figli elencati nel nucleo familiare per i quali è richiesta la tessera, sono conviventi:
Si    No 
•	che il coniuge:	 è a carico	 non è a carico 
•	che il coniuge: 	 è convivente	 non è convivente
•	di essere a conoscenza delle sanzioni penali previste per le dichiarazioni mendaci di cui all'art. 26 della Legge n. 15 del 4.1.1968;

Data ___/___/______	__________________________________________________ 
(firma leggibile  del richiedente)
Sia il richiedente che il coniuge hanno letto e compreso l’informativa relativa al trattamento dei dati personali, ai sensi del D.Lgs. 196/2003 e del Regolamento UE 679/2016, e ne prestano il consenso per loro e peri i figli sopra indicati;

Data ___/___/______	__________________________________________________ 
(firma leggibile  del richiedente)
	__________________________________________________ 
(firma leggibile  del coniuge)

Nel caso in cui siano state richieste uno o più tessere di riconoscimento per i figli minorenni con validità per l’espatrio, il coniuge esprime l’assenso:

Data ___/___/______		__________________________________________________ 
(firma leggibile  del coniuge)