Richiesta tessera di riconoscimento mod. BT
All’Ufficio Scolastico Regionale per l’Umbria
U. O. Risorse Umane e dei Servizi
Il sottoscritto/a 	
nato a ______________________________________ il 	
in servizio presso 	
con qualifica __________________________________________________________________ 
oppure
pensionato con qualifica _________________________________________________________
chiede
•	la convalida della tessera di riconoscimento Mod. BT n. _______________ intestata al familiare di seguito indicato, rilasciata dall’U.S.R. per l’Umbria in data ___ / ___ / ______ ;
•	l’emissione di tessera di riconoscimento Mod. BT per il familiare di seguito indicato;
•	che  la tessera rilasciata sia valida per l’espatrio	 Si	 No;
dichiara
•	che i dati relativi al familiare di cui si chiede l’emissione/convalida della tessera di riconoscimento sono i seguenti:
cognome e nome _____________________________________ parentela ________________
nato/a a __________________________________ prov. ______________ il __ / ___ / ____
residente in _________________________________ via _______________________________
telefono  ____________________  e-mail ___________________________________________
stato civile _______________________ statura ____________ capelli ____________________
occhi __________________ segni particolari _________________________________________
	ha figli a carico		 Si	 No
	esiste provvedimento di separazione legale o consensuale	 Si		 No
•	che il familiare sopra indicato non si trova in alcuna delle condizioni ostative al rilascio del passaporto o documento equipollente, di cui all’art. 3 lettere b, d, e, g, della Legge 1185/67;
•	di essere a conoscenza delle disposizioni dettate dal D.P.R. n. 649 del 6/8/1974 “Disciplina dell’uso della carta di identità e degli altri documenti equipollenti al passaporto ai fini dell’espatrio”;
•	che i dati trascritti rispondono a verità e di essere a conoscenza delle sanzioni penali previste dalla normativa vigente per le dichiarazioni mendaci;
•	che la fotografia allegata è del familiare per cui è richiesta la tessera ed è stata realizzata in data __ / __ / ____ ;
•	di aver letto e compreso l’informativa relativa al trattamento dei dati personali, ai sensi del D.Lgs. 196/2003 e dell’art. 13 del Regolamento UE 679/2016, e ne presta il consenso

Data  ___ / ___ / ______		   		________________________________________							(firma leggibile del richiedente)
L’intestatario della tessera dichiara di aver letto e compreso l’informativa relativa al trattamento dei dati personali, ai sensi del D.Lgs. 196/2003 e dell’art. 14 del Regolamento UE 679/2016, e ne presta il consenso;

Data  ___ / ___ / ______		   		________________________________________					(firma leggibile dell’intestatario)2

Spazio riservato all’Ufficio

Rilasciata/Convalidata tessera Mod. BT n. ____________________ il ____ / ____ /__________

Eventuali annotazioni: __________________________________________________________________

Per ricevuta _______________________________ data ___ / ___ / _____  firma _________________