ALLEGATO 1

All’Ufficio Scolastico Regionale per l’Umbria

Il/La sottoscritto/a ______________________________________________________ nato/a a _________________________________(provincia di ____________________________)   il __________________ e residente a ____________________________________, tel. _____________, e-mail ___________________________, dirigente scolastico presso __________________________________________________(oppure) docente di ____________________________________________________________________, titolare presso _________________________________________________________________, in servizio presso _____________________________________________________ (solo se la sede è diversa da quella di titolarità), immesso/a in ruolo dal _______________________, 
chiede

di essere ammesso/a a partecipare alla procedura di selezione di dirigenti scolastici e di docenti (compreso il personale educativo) aspiranti all’assegnazione, a decorrere dal 1° settembre 2019 e per durata triennale presso l’USR per l’Umbria, per lo svolgimento dei compiti connessi con l’attuazione dell’autonomia scolastica.
Dichiara sotto la propria responsabilità, ai sensi del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445:
 1.	di non aver presentato analoga domanda presso altro ufficio centrale o regionale;
 2.	di aver superato il periodo di prova in data ______________________;
 3.	di essere disponibile a raggiungere la sede assegnata in caso di nomina e di rimanervi per il periodo connesso con l’espletamento dell’incarico nonché la disponibilità a seguire progetti per un periodo determinato anche in sede diversa nell’ambito della regione;
 4.	di aver preso visione dell’informativa ai sensi dell’Art. 13 del Regolamento UE 679/2016.
 
 1)	curriculum vitae;
 2)	copia del documento di identità
Data ______________________ _
___________________________________
(firma)