Dichiarazioni sostitutive di certificazioni e di atto di notorietà
(art. 46 e 47 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)

Dichiarazione di assistenza a persona disabile ai fini della precedenza di cui ai commi 5 e 7 dell'art. 33 l. 104/92
- assistenza al coniuge, al figlio, al genitore e al fratello/sorella in situazione di handicap -
Il/La sottoscritto/a _________________________________________________________________ nato/a a _________________________________(prov. _________________), il __________________, docente titolare presso __________________________, in servizio presso _________________________ 

consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, nonché della decadenza dai benefici conseguenti al provvedimento eventualmente emanato sulla base della dichiarazione non veritiera, qualora dal controllo effettuato emerga la non veridicità del contenuto di taluna delle dichiarazioni rese (art. 75 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)

DICHIARA

di usufruire della precedenza di cui ai commi 5 e 7 dell'art. 33 L. 104/92 in quanto:

	il/la Sig. ____________________________________________ , nato/a a ____________________ il ___________________, residente/domiciliato (1) nel comune di __________________________________________
      con il/la quale ha il seguente rapporto di parentela _________________________________ (*),
	- è portatore/portatrice di handicap in situazione di gravità;
	(allega a tal fine certificato rilasciato dalla commissione medica funzionante presso l’A.S.L., dalla quale risulta la situazione di gravità e la necessità di assistenza continuativa, globale e permanente)
	- non è ricoverato/a a tempo pieno presso un Istituto specializzato.
	Dichiara, inoltre (barrare le relative caselle):
□	di prestare al/alla suddetto/a assistenza continuativa esercitata in via esclusiva come previsto dagli artt. 19 e 20 della legge 53/2000;
(1) Allegare dichiarazione sostitutiva atto di notorietà con firma autenticata.

(*) nel caso di "ASSISTENZA AL GENITORE" presentare la suddetta dichiarazione:

•	Il sottoscritto ________________________ dichiara, altresì (barrare la relativa casella)

□	che il coniuge del genitore è impossibilitato a provvedere all’assistenza per i seguenti motivi______________________________________________________________________________________AllAllega  dichiarazione di responsabilità autenticata, rilasciata dal coniuge del genitore, che attesta le ragioni oggettive dell’impossibilità a prestare assistenza – con relativo documento di riconoscimento –
□	di essere figlio unico  (oppure)
□ 	di essere l’unico figlio convivente con il genitore portatore di handicap grave
□	di essere l'unico figlio in grado di prestare assistenza al genitore: allega dichiarazione autenticata - con relativo documento di riconoscimento – di responsabilità che attesta le ragioni oggettive dell’impossibilità di prestazione di assistenza rilasciata da ciascuno dei fratelli sottoindicati (indicare Cognome, Nome e Data di nascita):
_________________________________________________________________________________________
ALLEGATE N. ____________ DICHIARAZIONI

(*) nel caso di "ASSISTENZA AL FRATELLO/SORELLA" presentare la suddetta dichiarazione:

•	Il sottoscritto ________________________ dichiara, altresì (barrare la relativa casella)

□	di convivere con il proprio fratello/la propria sorella portatore di handicap in situazione di gravità
□	che i propri genitori sono deceduti (oppure)
□   che i propri genitori non sono in grado di prestare assistenza perché totalmente inabili. Al fine di attestare tale stato si allega specifica certificazione di invalidità
ALLEGATE N. ____________ CERTIFICAZIONI

Dichiaro di essere informato, ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs. 193/2003 che: 1) i dati da me forniti verranno trattati esclusivamente con riferimento al procedimento per il quale ho presentato la documentazione; 2) il trattamento sarà effettuato con supporto cartaceo e/o informatico; 3) il conferimento dei dati è obbligatorio per dar corso alla procedura di mio interesse; 4) titolare del trattamento è la Provincia di Perugia.

_____________________________	______________________________________
	(data)	(firma del docente)

Allegato104