DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETA’
(Art. 47 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)

DA PRODURRE AGLI ORGANI DELLA PUBBLICA AMMINISTRAZIONE O AI GESTORI DI PUBBLICI SERVIZI.

Il/la sottoscritto/a ________________________________________________________________________________
(cognome) 	(nome)

nato/a a _________________________________________________________ (______________) il __________
	(luogo) 	(prov.)

residente a _____________________ (______) in Via___________________________________________ n._____ (luogo) 		(prov.) 	(indirizzo)

Consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti, richiamate dall’art.76 D.P.R.445 del 28/12/2000

DICHIARA

Il/la/le sottoscritt_ ____________________________________ (specificare la relazione di parentela) __________________ del/la sig._______________________ (familiare disabile) dichiara/dichiarano, sotto la propria responsabilità, ai sensi delle disposizioni contenute nel DPR n. 445 del 28-12-2000, come integrato dall’art. 15 della legge 16 gennaio 2003, di non essere nelle condizioni di prestare assistenza nel corso dell’anno scolastico al familiare disabile, per i seguenti motivi ________________________________________________ e pertanto di non avvalersi dei benefici previsti nell’art. 33 della legge 104/92. 
In fede. 
____________ lì _____________ Firma _________________________________ 
	(luogo, data)

Dichiaro, altresì, di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all'art. 13 del D.Lgs. 196/2003 che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

	Il Dichiarante

	…………………………………………..

Ai sensi dell’art. 38, D.P.R. 445 del 28/12/2000, la dichiarazione è sottoscritta dall’interessato in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta e inviata unitamente a copia fotostatica, non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore, all’ufficio competente via fax, tramite un incaricato, oppure a mezzo posta.