Dichiarazioni sostitutive di certificazioni e di atto di notorietà
(art. 46 e 47 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)

Dichiarazione di assistenza a persona disabile ai fini della precedenza di cui ai commi 5 e 7 dell'art. 33 l. 104/92
- assistenza al coniuge, al figlio, al genitore e al fratello/sorella in situazione di disabilità –
                      - Assistenza da parte di chi esercita la tutela legale del disabile-		
                     Il/La sottoscritto/a _________________________________________________________________ nato/a a _________________________________(prov. ______), il __________________, docente/personale ATA titolare presso __________________________, in servizio presso _________________________ 

consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, nonché della decadenza dai benefici conseguenti al provvedimento eventualmente emanato sulla base della dichiarazione non veritiera, qualora dal controllo effettuato emerga la non veridicità del contenuto di taluna delle dichiarazioni rese (art. 75 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)

DICHIARA

di usufruire della precedenza di cui ai commi 5 e 7 dell'art. 33 L. 104/92 in quanto:

	il/la Sig. ____________________________________________ , nato/a a ____________________ il ___________________, residente nel comune di ____________________________________ (prov.______)  in via/piazza ___________________________________________ n. __ con il/la quale ha il seguente rapporto di parentela _________________________________ (*),
	- è disabile in situazione di gravità;
       (allega a tal fine certificato rilasciato dalla commissione medica funzionante presso l’A.S.L., dalla quale risulta la situazione di gravità della disabilità e la necessità di assistenza globale e permanente. Per l’assistenza ai figli minorenni non è necessario che la disabilità sia a carattere permanente)
	- non è ricoverato/a a tempo pieno presso un Istituto specializzato.
	Dichiara, inoltre (barrare le relative caselle):
□    di prestare al suddetto assistenza con carattere di unicità (art. 33 L. 104/1992 come modificato dall’art. 24 comma 1 lettera a) della L. 183/2010);

 (*) nel caso di "ASSISTENZA AL GENITORE" presentare la suddetta dichiarazione:

•	Il sottoscritto ________________________ dichiara, altresì (barrare le relative caselle):

□	che il coniuge del genitore è impossibilitato a provvedere all’assistenza per i seguenti motivi oggettivi:______________________________________________________________________________________
      Allega  dichiarazione - con relativo documento di riconoscimento - rilasciata dal coniuge del genitore, che attesta le ragioni oggettive dell’impossibilità a prestare assistenza
□	di essere figlio unico  -oppure-
□ 	di essere l’unico figlio convivente con il genitore disabile grave (allega in proposito dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà) -oppure- 
□  di essere l’unico figlio che può prestare assistenza al genitore. Allega dichiarazione - con relativo documento di riconoscimento – che attesta le ragioni oggettive dell’impossibilità di prestazione di assistenza rilasciata da ciascuno dei fratelli sottoindicati (indicare Cognome, Nome e Data di nascita):
       ___________________________________________________________________________________________ 

□    di essere l’unico figlio che ha chiesto di fruire per l’intero anno scolastico in corso dei 3 giorni di permesso retribuito mensile per l’assistenza o del congedo straordinario ai sensi dell’art. 42 comma 5 del D.L.vo 151/2001, ovvero che nessun altro parente o affine ne ha fruito nel corrente anno scolastico.
□	di esercitare la legale tutela del disabile………………………………………….in  quanto individuato dall’autorità giudiziaria competente con atto prot. n.…………del……… 
        ____________________________________________________________________________________________  

ALLEGATE N. ____________ DICHIARAZIONI

(*) nel caso di "ASSISTENZA AL FRATELLO/SORELLA" presentare la suddetta dichiarazione:

•	Il sottoscritto ________________________ dichiara, altresì (barrare le relative caselle):

□	di convivere con il proprio fratello/la propria sorella disabile in situazione di gravità. Allega in proposito dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà
□	che i propri genitori sono deceduti -oppure-
□    che i propri genitori non sono in grado di prestare assistenza perché totalmente inabili. Al fine di attestare tale stato si allega specifica certificazione di invalidità
  
ALLEGATE N. ____________ CERTIFICAZIONI/DICHIARAZIONI

Dichiaro di essere informato, ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs. 193/2003 che: 1) i dati da me forniti verranno trattati esclusivamente con riferimento al procedimento per il quale ho presentato la documentazione; 2) il trattamento sarà effettuato con supporto cartaceo e/o informatico; 3) il conferimento dei dati è obbligatorio per dar corso alla procedura di mio interesse; 4) titolare del trattamento è la Provincia di Perugia.

_____________________________	______________________________________
	(data)	            (firma)
Allegato104