Spett. Dirigente
Ufficio Scolastico Provinciale 
di  ______________________________

Via _____________________________						
									__________________________

Il/La sottoscritt_ __________________________________________________________________

nat_  a ____________________ il  ________________ residente a __________________________

Via _________________________________ (tel.: _____________________ ), a norma della 

Legge 25/10/2007 n. 176, essendo nella condizione di ex alunn_ intern_ presso l’Istituto ___________________________________ poiché si è ritirat_ dalla frequenza delle lezioni della classe _____________   entro la data 15 marzo del corrente anno (data effettiva del ritiro: ______________________),
chiede
di essere ammess_  a sostenere in qualità di candidato privatista nel corrente anno scolastico l’esame di Stato conclusivo del corso di istruzione secondaria superiore (indicare almeno tre scuole e l’ indirizzo di studio o specializzazione) 
		
(Istituzione scolastica)                                              (indirizzo di studio)

________________________________________________________________________________
                  
________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Lingua/e straniera/e studiata/e _______________________________________

(Qualora nel Comune di residenza non vi siano istituzioni scolastiche con l’indirizzo di studio richiesto) 

Chiede, in subordine, le seguenti sedi nell’ambito della provincia: 

1) ______________________________________	 2) ____________________________________

3) ______________________________________	4) ____________________________________

Allega alla presente dichiarazione sostitutiva di certificazione riguardante la residenza.

data __________________

						Firma   ____________________________________