Spett. Dirigente
dell’U.S.R. per l’Umbria – Ambito Territoriale per la Provincia di Terni 

Via D’Annunzio n. 6					
								T E R N I

Il/La sottoscritt_ __________________________________________________________________

nat_  a ____________________ il  ________________ residente a __________________________

Via ______________________________________ (tel.: _____________________ ), a norma della 

Legge 25/10/2007 n. 176, essendo nella condizione di ex alunn_ intern_ presso l’Istituto ___________________________________ poiché si è ritirat_ dalla frequenza delle lezioni della 

classe _____________   entro la data 15 marzo del corrente anno (data effettiva del ritiro: ______ 

________________),
chiede
di essere ammess_  a sostenere in qualità di candidato privatista nel corrente anno scolastico l’esame di Stato conclusivo del corso di istruzione secondaria superiore (indicare almeno tre scuole e l’ indirizzo di studio o specializzazione) 
		
(Istituzione scolastica)                                              (indirizzo di studio)

________________________________________________________________________________
                  
________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Lingua/e straniera/e studiata/e _______________________________________

Allega alla presente:
1)	dichiarazione sostitutiva di certificazione riguardante la residenza;
2)	copia della ricevuta del versamento della tassa d’esame (su c/c postale n° 1016 intestato a: Agenzia delle Entrate-Centro Operativo di Pescara-tasse scolastiche – dell’importo di € 12,09);
3)	Copia documento d’identità

data __________________

						Firma   ____________________________________

(da presentare estro il 20/3/2016)