Al Dirigente dell’Ambito Provinciale  di _____________

Il sottoscritto ________________________ nato a _______________________________il _______________ 

domiciliato in _______________________________ Via __________________________________________

telefono ________ /______________ cell:  ________ /______________ e-mail______	
dichiara sotto la propria personale responsabilità, ai sensi del DPR 445/2000, art.46, di essere in possesso dei seguenti titoli:
•	laurea in	voto	(1)
•	eventuale altra laurea________________________________________________: voto ______________(1)
•	abilitazione all’insegnamento 	
specificare la data e le modalità di conseguimento: __________________________________________ 
precedenti funzioni di commissario negli esami di Stato:            si                            no 
sede esami a.s.2014/15	
sede esami a.s.2013/14	
classi di concorso richieste (2)  _____________  _______________   _____________  _______________   
Spazio riservato al personale in servizio a.s. 2015/16
Istituto sede di servizio	
Eventuale sedi di completamento_____________________________________________
Classe di concorso________ Tot. mesi di servizio_________        
Spazio riservato al personale in servizio a.s. 2014/15
Istituto sede di servizio	
Eventuale sedi di completamento_____________________________________________
Classe di concorso________ Tot. mesi di servizio_________        
Spazio riservato al personale in servizio a.s. 2013/14
Istituto sede di servizio	
Eventuale sedi di completamento_____________________________________________
Classe di concorso________ Tot. mesi di servizio_________        
 
Terni_______________________________                       ___________________________	
(firma)
1.	Per la laurea in lingue specificare la lingua quadriennale
2.	Utilizzare esclusivamente i codici meccanografici che identificano le classi di concorso desumendoli dal DM 39/98, al quale si deve fa riferimento anche per quanto riguarda le materie per le quali si ha titolo ad essere nominati
ENTRO 15 MAGGIO 2016

Inviare a:
lucia.ippolito.tr@istruzione.it   adelinda.lombardi.tr@istruzione.it