Domanda per sostituzione presidenti e commissari esami di Stato            personale di ruolo

ENTRO 15 MAGGIO 2016

Al Dirigente dell’Ambito Provinciale di _______________

Il sottoscritto ____________________________________

nato a ______________________il  _____________________

residente in ____________________________ Via 	

telefono ______ / _____________ cell  _______ / _____________  e-mail______	

docente di _______________  classe di concorso _____________

in servizio presso _________________________________	

eventuale sedi di completamento: ______________________________________________
oppure
in quiescenza dal _____________

non avendo ricevuto analoga nomina dal Ministero della Pubblica Istruzione, chiede di far parte delle commissioni degli esami di Stato conclusivi di corsi di istruzione secondaria di secondo grado per l’anno scolastico 2015/16 in qualità di    Presidente             Commissario

A tal fine dichiara sotto la propria personale responsabilità, ai sensi del DPR 445/2000, art.46,

- di aver maturato __________ anni di servizio riconosciuti ai fini giuridici ed economici.
- di aver presentato il mod. ES1         si       no 

Scuole sedi d’esame degli ultimi due anni scolastici:

a.s. 2014/15 _____________________	

a.s. 2013/12 _____________________ 	

Scuole sedi di servizio degli ultimi due anni scolastici:

a.s. 2014/15  _________________________________________	

a.s. 2013/14  _______________________________________	

Terni

		(firma)	

Inviare a: 
lucia.ippolito.tr@istruzione.it
adelinda.lombardi.tr@istruzione.it