(da presentare entro il 30/11/2017)
All’U.S.R. per l’Umbria – Ambito Territoriale per la Provincia di Terni – Uff. IV
Via D’Annunzio n. 6					
T E R N I

Il/La   sottoscritt_ ________________________________________________________________

nat_  a ____________________ il  ________________ residente a __________________________

Via _________________________________ (tel.: _____________  cell. _______________ ),

chiede

di essere ammess_  a sostenere – per l’a.s. 2017/2018 - l’esame di Stato conclusivo del corso di istruzione secondaria superiore, in qualità di candidato esterno,  per l’indirizzo di studio:

……………………………………………………………………………………………………..
presso il seguente istituto:

(denominazione Istituzione scolastica) 	   (indicare almeno tre scuole) 
		
______________________________________________________________________________
                  
______________________________________________________________________________

Studi precedentemente effettuati  ___________________________________________________

Lingua/e straniera/e studiata/e _____________________________________________________

(Qualora nel Comune di residenza non vi siano istituzioni scolastiche con l’indirizzo di studio richiesto) 

Chiede, in subordine, le seguenti sedi nell’ambito della provincia: 

1) ______________________________________	 2) ____________________________________

3) ______________________________________	 4) ____________________________________

 (Qualora nella provincia di residenza non vi siano istituzioni scolastiche con l’indirizzo di studio richiesto) chiede in subordine le seguenti sedi nell’ambito della regione:

1) ______________________________________	2) ____________________________________

3) ______________________________________	4) ____________________________________

Allega alla presente:
1)	dichiarazione sostitutiva di certificazione riguardante la residenza;
2)	copia della ricevuta del versamento della tassa d’esame (su c/c postale n° 1016 intestato a: Agenzia delle Entrate-Centro Operativo di Pescara-tasse scolastiche – dell’importo di € 12,09);
3)	Copia documento d’identità

luogo e data _____________
Firma_________________________________