ALLEGATO N.3 

La compilazione della presente istanza avviene secondo le disposizioni previste dal D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, "TESTO UNICO DELLE DISPOSIZIONI LEGISLATIVE E REGOLAMENTARI IN MATERIA DI DOCUMENTAZIONE AMMINISTRATIVA".
 In particolare:
I dati riportati dall'aspirante assumono il valore di dichiarazioni sostitutive di certificazione rese ai sensi dell'articolo 46; vigono, al riguardo, le disposizioni di cui all'articolo 76 che prevedono conseguenze di carattere amministrativo e penale per il dichiarante che rilasci dichiarazioni non corrispondenti a verità.

I dati richiesti sono acquisiti ai sensi dell'art. 46, sono strettamente funzionali all'espletamento della presente procedura amministrativa e verranno trattati ai sensi e con le garanzie di cui agli articoli 6 e 13 del Regolamento UE 2016/679 (GDPR) e del D.Lgs 196/03 (Codice in materia di protezione dei dati personali).
	
Io sottoscritt…………………………………………………………………………………..., ai fini della liquidazione del trattamento di quiescenza a me spettante in qualità di (1)
..............................................................................................................................................................
dichiaro (2):
•	di non aver contratto debiti verso lo Stato o altri Enti
•	di aver contratto debiti per le causali e per gli importi indicati a fianco dei sottoindicati Enti creditori:

Verso lo Stato:	importo mensile 
del debito	Data di scadenza del debito
	
•	per contributo riscatto pensione			
•	per assegni di attività percepiti in più			
•	per spese di giustizia			
•	per contributi ricongiunzione L. 29/79			
			
Verso l' I.N.A.:			
•	per assicurazioni			
•	per debito INA-CASA			
			
Verso l'I.N.P.S. (ex I.N.P.D.A.P.)			
•	per cessione stipendio			
•	per piccoli prestiti			
•	per recupero di eventuali somme percepite in più			
•	per contributo Riscatto di Buonuscita			
			
Verso Istituti di credito			
•	Mutuo edilizio			
•	Mutuo pluriennale			
			
Verso INPS (ex ENAM)			
•	per prestiti concessi da Enti Locali			
			
Verso ENTI LOCALI			
•	ADDIZIONALE  REGIONALE  IRPEF			
•	ADDIZIONALE  COMUNALE  IRPEF			
			
Verso altri eventuali Enti  (specificare)			

			
									IL DICHIARANTE
.................................. li, .........................                                 ................................................
(1) 	Indicare la qualifica posseduta all'atto della cessazione dal servizio. Nel caso di trattamento di quiescenza indiretto precisare, oltre la qualifica del dante causa, anche il rapporto di parentela con lui.
(2) 	Cancellare la dicitura non rispondente all'effettiva situazione debitoria.